Пересадка островкового лоскута бедра
Пластическая хирургия. Пересадка островкового лоскута бедра. Рассматриваемый лоскут при необходимости может включать большую кожно-фасциальную порцию (размерами до 25x10 см), значительный фрагмент латеральной широкой мышцы бедра (объемом до 500 см3) или оба эти компонента. Показаниями к несвободной его пересадке являются обширные и глубокие дефекты мягких тканей в верхней половине бедра и области тазобедренного сустава. Мы успешно применяли его в виде кожно-фасциального или кожно-мышечного тканевого комплекса для лечения пациентов с вертельными и седалищными пролежнями, а также инфицированными ранами в области бедренного треугольника. Кроме того, осевой мышечный лоскут из дистальной половины брюшка латеральной широкой мышцы бедра, выделенный на питающих сосудах рассматриваемого лоскута, многократно использовался нами для заполнения костных полостей, образовавшихся после радикальной хирургической обработки очагов остеомиелита в верхней половине бедра и в области вертлужной впадины. Следует также отметить, что формирование передне-латерального лоскута бедpa, даже максимально возможных размеров, не вызывало значимых функциональных нарушений на донорском сегменте.
Пересадка островкового лоскута бедра. Предоперационное планирование границ кожно-фасциальной порции лоскута начинают с разметки на коже бедра линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость и верхний наружный край надколенника. По этой линии проецируется промежуток между прямой и латеральной широкой мышцами бедра, из которого выходят к коже питающие лоскут сосуды. Гарантированная зона локализации этих сосудов располагается в шестисантиметровой зоне с центром в середине намеченной линии. Указанная зона должна находиться в центре планируемого кожно-фасциального лоскута, размеры которого не должны превышать 25x15 см.
Выделение лоскута начинают разрезом по медиальному его краю на глубину, обеспечивающую рассечение собственной фасции. Далее кожно-фасциальный лоскут отделяют от прямой мышцы бедра кнаружи до промежутка с латеральной широкой мышцей бедра. Затем в этом промежутке находят и выделяют один или два кожных сосудистых пучка, отходящих от нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующих вен. Следует отметить, что примерно в половине случаев указанные кожные сосудистые пучки могут локализоваться не строго в межмышечном промежутке, а проходить через край латеральной широкой мышцы бедра, погружаясь в нее на 1 – 1,5 см. В таких ситуациях следует выделять питающие кожные сосуды вместе с небольшим фрагментом этой мышцы, размеры которого обычно не превышают 6x3x2 см.
Следующим этапом широко разводят крючками межмышечный промежуток, оттягивая прямую мышцу бедра кнутри, а латеральную широкую – назад и кнаружи. Находят основной ствол латеральной огибающей бедренную кость артерии, сопровождающийся двумя комитантными венами. Указанный сосудистый пучок мобилизуют вверх, перевязывая и пересекая все боковые ветви. Выделение этого пучка может быть произведено до основного ствола латеральной огибающей бедренную кость артерии, что обеспечивает общую длину сосудистой ножки лоскута от 13 до 18 см. Такая протяженность питающих сосудов позволяет перемещать выделенный тканевый комплекс в несвободном варианте в любой из отделов области тазобедренного сустава, а также в пределах верхней половины бедра с целью замещения дефектов мягких тканей.
В тех случаях, когда для реконструкции требуется значительный фрагмент мышечной ткани, его можно дополнительно сформировать на крупном мышечном сосудистом пучке, отходящем от основного ствола латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующих вен. Этот фрагмент может включать дистальную часть брюшка латеральной широкой мышцы бедpa размерами до 20x8x4 см. Такой мышечный лоскут может быть перемещен в зону реконструкции либо на общей питающей сосудистой ножке вместе с кожно-фасциальной порцией комплекса тканей, либо самостоятельно.
Пересадка островкового лоскута бедра. Результат моделирования на анатомическом материале островкового кожно-фасциального передне-латерального лоскута бедра и дополнительного мышечного лоскута из дистальной половины брюшка латеральной широкой мышцы бедра: 1 – кожно-фасциальная порция лоскута, 2 – мышечная порция лоскута, 3 – сосудистая ножка лоскута. Препарат А. Ю. Кочиша
После завершения формирования лоскута его перемещают в подкожном туннеле или через дополнительный разрез в зону реконструкции. При этом следует избегать перекручивания или чрезмерного натяжения питающих лоскут сосудов, что может привести к нарушению кровоснабжения пересаженного тканевого комплекса.
Донорскую рану на бедре зашивают послойно и дренируют с использованием активных дренажей. Обычно донорский дефект удается ушить в линию в тех случаях, когда ширина кожно-фасциальной порции лоскута не превышает 9 – 10 см. При больших его размерах следует изначально планировать и выполнять в ходе операции свободную пересадку расщепленного кожного аутотрансплантата в область раневого дефекта, остающегося после наложения сопоставляющих швов.